Bindungswirkung der Sozialgerichte an Gutachten – Nicht bei Gutachten von MedicProof zur Pflegebedürftigkeit

Private und soziale Pflegeversicherungen folgen übereinstimmenden Grundsätzen: jeder Einwohner ist pflichtversichert, die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung, die Leistungen stimmen überein und für gerichtliche Streitigkeiten sind die Sozialgerichte zuständig. Auch die Begutachtung als Grundlage für die Einstufung der Betroffenen in eine der drei Pflegestufen muss nach dem Willen des Gesetzgebers nach übereinstimmenden Maßstäben erfolgen.

BSG; Urteil vom 22.04.2015 – B 3 P 8/13 R M

Examensrelevanz: § – Eine wichtige Frage, die aber nur im sozialrechtlichen Verfahren eine Rolle spielt.

Relevante Rechtsnormen: § 23 SGB XI

„Einen zentralen Unterschied hatte die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bisher aber akzeptiert: Die von Ärzten oder Pflegekräften des Dienstleisters «MedicProof» der privaten Krankenversicherung eingeholten Gutachten waren auch für die Sozialgerichte verbindlich, solange sie nicht «offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen». Ein Sozialgericht durfte deshalb im Prozess eines Pflegebedürftigen gegen dessen privates Versicherungsunternehmen nur dann den Sachverhalt durch die Ein-holung eines gerichtlichen Gutachtens selbst aufklären, wenn das Gutachten der privaten Krankenversicherung erkennbar unzutreffend ist. Diese Abweichung von der Rechtslage bei der sozialen Pflegeversicherung hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts nun beendet.
Nach § 23 SGB XI müssen die Leistungen in der privaten Pflegeversicherung denen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen, und für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit gelten dieselben Maßstäbe. Mit diesem Gleichbehandlungsgebot sei es nicht vereinbar, so die Richter, wenn Gutachten eines privaten Versicherungsunternehmens im sozialgerichtlichen Verfahren generell Bindungswirkung haben, also die Sachaufklärung des Gerichts auf Fälle grob unzutreffender Feststellungen beschränkt sei. Die gesetzliche Grundlage dieser Verbindlichkeitsanordnung in § 84 I 1 VVG, die für alle Arten der Schadensversicherung gelte, erfasse die private Pflegeversicherung nicht. An seiner abweichenden Rechtsprechung aus den Jahren 2001 und 2004 halte der Senat nicht mehr fest.
«Dieselben Maßstäbe» im Sinne des § 23 VI SGB XI müssten auch die Ausgestaltung des gerichtlichen Rechtsschutzes in der
Pflegeversicherung bestimmen. Die Bindung der Sozialgerichte an «nur» falsche, aber nicht «offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichende» Gutachten sei wegen der starken Einbindung in die gesetzlichen Vorgaben nach dem SGB XI mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes in der Pflegeversicherung nicht vereinbar.“
(BSG aaO.)

Veröffentlicht in der Zeitschriftenauswertung (ZA) Juli 2015